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家族介護に代替し得るサービス供給量の確保、要介護者と家族の同意、介護の量と質を維持するために家族の介護サービスの審査などが考えられる。
同給付が社会保険の社会性に反するとか保険料滞納の場合、給付制限は保険原理からは当然の措置と一般に受けとめられる。
社会保険制度では、拠出できなくなった者、保険未加入者などの保険制度からのドロップアウト層の出現は避けられない。
介護保険の普遍性にも制度的限界が存在するのである。
介護保険の財政的視角から、保険料滞納者を不利に扱うのは保険制度の論理として一貫している。
しかし医療保険料の滞納者まで給付制限の対象とすることに象徴されるように、保険料支払の誘導策に傾斜し過ぎている。
保険制度は介護保障の手段的制度に過ぎず、介護保険の費用には半分公費負担が含まれていること、介護保障の制度趣旨などから柔軟な対応が望ましい。
さらに、生活保護受給者、居住地不明のホームレス、不法滞在外国人などは介護保険の適用上問題がある。
生活保護受給者は65歳以上であれば、一号被保険者として生活扶助で保険料を、新設の介護扶助で一部負担をすることで適用対象とする(介護保険法施行法54条)。
しかし2号被保険者に相当する65歳未満40歳以上の被保護者は、医療保険加入者でないので介護保険の適用を除外され、特定疾病に起因する要介護状態等の場合に介護扶助で介護サービスを給付する。
生活保護受給者聞の差別的扱いの当否は今後検討を要する。
他方、ホームレスや不法滞在外国人には、介護保険も生活保護も適用されない。
こうした制度の谷聞に無権利状態に放置する事態は、可及的速やかに改善すべきである。
北九州市8幡東区ケアミニマム研究会「在宅24時間体制におけるマネジメントとケアミニマム(上)(下)」週刊社会保障1885～86号(1996年)は、提供するサービスの最低限を受給者の側からケアミニマムと呼び、ケアミニマムの内容で、容易に要介護者の「1日の生活の様子」がわかるシステムになっている。
特に1886号7O頁以下参照。
給付基準設定のあるべき方向性を示す一例として参考になる。
この点も現状は決して楽観できない。
法では計画費が独立の給付とされず、サービス提供者(施設)が計画を作成するので、要介護者が入所者であるという環境を者虐すると、計画作成者の中立性が制度的に担保されないため、施設介護計画作成に公正さを期待できない。
法では解決の糸口を介護専門員の専門性の向上、作成機関と保険者聞のディスクロlジャlに求めるのは、白樺政和「ケアマネジメントからみた公的介護保険のあり方」月刊地域福祉情報増刊号『〈公的介護保険〉を探る』(1996年)74頁。
しかし一般に介護専門員が使用者の意向に反しても、専門職としての独立性を貫徹できるか疑問は多い。
市町村の要介護認定は専門的第3者機関である介護認定審査会の審査判定に基づいて決定しなければならない。
したがって、市町村は介護認定審査会を設置しなければならない(14条)o審査会の委員は介護の専門家で構成し、保健・医療・福祉に関する学識経験者のなかから市町村長が任命する。
委員の定数は政令の基準に基づき条例で定める。
審査会を保険者・市町村から独立させることによって、公平かつ公正な要介護の審査判定を確保する趣旨である。
小規模自治体など独自に審査会の設置が困難なとき、複数の市町村が共同で審査会を設置することができる。
共同設置の場合には、都道府県は市町村相互の調整や円滑な運営の確保のために技術的助言・援助を行う。
また市町村は、審査・判定事務を都道府県に委託することができる(地自252条の14)。
委託を受けた都道府県は、都道府県介護認定審査会を設置する(318条2項)。
介護認定審査会は、厚生大臣の定める要介護認定基準に基づいて、要介護度の審査判定をする(27条8項)。
厚生大臣は認定基準設定の際に、事前に審議会の意見聴取の義務がある。
厚生省は介護保険法の成立・施行の準備作業の一環として、平成9年1月から、要介護認定のモデル事業を全国6O地域で試行した。
法律実施までに3回のモデル事業を行い、要介護認定基準と介護認定審査会の仕組みを確定していく予定である。
修正はあり得るが、現時点ではこのモデル事業で認定基準の方向性をみておく。
モデル介護認定審査会運営要綱は、審査会の審査判定の考え方として次の①l⑦を示す。
①l@は要介護状態区分(要介護度)である。
⑦は上記各区分と併存的補充的基準である(モデル介護認定審査会運営要綱」平成8年12月4日老企217号・月刊介護保険2号41頁以下)。
①要支援状態(要介護状態とは認められないが社会的支援を要する)生活自立度が比較的高く、要介護状態ではないが、社会的能力に問題があり、何らかの社会的支援を要すると認められる場合。
②要介護状態区分一(生活の一部について部分的介護を要する)老化等の理由により、「立ち上がり」「立位保持」「移乗能力」「座位保持」「歩行」などの基本的な身体動作の低下、「視力」「聴力」等の感覚器系の能力の低下、「物忘れがひどい」等の記憶力の低下が見られることが多く、「金銭の管理」「掃除・ごみすて」等の社会生活の自立のための援助を必要とし、原則として家事援助サービス、給食サービス、デイサービス(デイケア)等の部分的介護が必要と認められる場合である。
「立ち上がり」「立位保持」「移乗能力」「座位保持」「歩行」等の基本的な身体動作の低下が見られ、「洗身」「整髪・洗髪」「つめ切り」「立位保持」「パンツ等の上げ下げ」「靴下の着脱」「浴槽の出入り」等の基本的動作や日常生活動作について一部介助、全介助を要する場合が多く、「視力」「聴力」等の感覚器系の能力の低下、「物忘れがひどい」等の記憶力の低下、「外出すると戻れなくなる」等の俳御行動が見られることがあり、生活全般にわたって見守りゃ部分的介護が必要と認められる場合である。
「膝関節拘縮」「肩関節の拘縮」「肘関節の拘縮」「股関節の拘縮」がある場合が多く、「寝返り」「起き上がり」「立ち上がり」「立位保持」「移乗能力」「座位保持」「歩行」などの基本的な身体動作に障害がみられ、日常生活動作である「食事摂取」「浴槽の出入り」「排便後の後始末」「パンツ等の上げ下げ」「靴下の着脱」「ボタンのかけはずし」「上衣の着脱」に介助が必要である反面、「日課の理解」等の記憶等及び見当識についての低下がみられることも多く、意思疎通は比較的可能であり、身体的リハビリテーションと生活全般にわたっての介護が必要である場合である。
完全な寝たきり状態に近く、身体動作能力の著しい低下が見られ、日常生活にかなりの援助を必要とし、「金銭の管理」「服薬」等の社会的能力全般にわたって特別な配慮を要する介護が必要な場合である。
意思疎通は可能である場合もあるが、「夜間不眠あるいは昼夜の逆転がある」「怒りっぽくて興奮し暴力的になる」「忠告や介助に抵抗する」「不潔行為」等危険な行動や迷惑行為を行う高齢者もこの区分に含まれる。
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